運輸安全委員会は2017年12月21日(木)、2016年2月23日(火)に発生した新千歳発福岡着JAL3512便の緊急脱出の航空事故について、報告書を発表しました。新千歳空港の駐機場からプッシュバック後、誘導路上で地上走行の待機中に急な降雪に見まわれ、機体の防除雪氷作業を実施するため指定された駐機場へ向かうことを決め、さらに降雪が激しくなり移動中の誘導路上で停止していました。この際、機内で異臭と煙が発生し、右側の第2エンジン後部で炎が確認され、15時10分ごろ誘導路T2上で脱出スライドから非常脱出を行いました。
この機体は737-800の機体記号(レジ)「JA322J」です。当時、機長ほか乗務員5名、乗客159名、計165名が搭乗しており、非常脱出時に乗客1名が重傷、乗客2名が軽傷を負いました。
報告書では、機内の異臭と煙発生、第2エンジン後部の炎は、急激な天候悪化による強い降雪を受け、ファンブレードと低圧圧縮機に着氷したことから、エンジン内部にエンジンオイルが漏れ、そのオイルが霧状になり機内に流入したこと、漏れ出たエンジンオイルがテールパイプに溜まり、発火したとみています。
一方、脱出した乗客が骨折するなど重傷、軽傷者が発生した要因として、非常脱出の状況も分析しています。JAL3512便に搭乗していた旅客は、客室乗務員の指示に従わず、多くの乗客が手荷物を保持し、非常口付近で客室乗務員が取り上げ、操縦室ドア前に荷物が積み上げられる状況となりました。荷物が脱出経路を塞ぐと危惧し、運航乗務員が客室内への移動を躊躇したため、運航乗務員による脱出の指揮・援助が行われませんでした。
報告書ではこうした乗客の行動を鑑み、非常脱出時に乗客が遵守、または注意すべき安全に関する指示が脱出中の乗客に対し、適時に効果的に伝わらなかった可能性が考えられると指摘し、機内上映の安全ビデオの改訂で荷物を持たないこと、脱出援助協力の内容を明確にしました。さらに今後の再発防止策として、航空局と各航空運送事業者が、広く一般利用者に対し、非常脱出時に手荷物を持たないなどの安全情報の設定理由とともに周知し、より確実な理解と認識を促す方法の検討が望ましいと注文をつけています。
