北海道エアシステムは2015年4月8日、2011年6月4日に函館発奥尻行きHAC2891便で着陸復行操作を行い、重大インシデントと認定された件について、運輸安全委員会が2014年11月27日付で勧告した内容に対応する措置が完了したと発表しました。
この重大インシデントはサーブ340Bの機体記号(レジ)「JA03HC」で運航していた際、対地接近警報装置の警報が作動し、上昇操作を行った際にエンジンなどに制限を超える負荷がかかったものです。運輸安全委員会は復行時のゴーアラウンドモードからHDG/IASモードへの変更時の呼称が適切でなかったこと、オートフライトシステムの適切な使用と技量維持について指摘しました。
北海道エアシステムでは、同社の技量向上ミーティングで全ての運航乗務員に対し、モード変更、モード自動変化時の確認と呼称について復行時を含め確実に実施するよう周知したほか、教官が確認するモニターフライト、シミュレーターによる定期訓練を通じて継続して確認することにしています。
オートフライトシステムの適切な使用と技量維持では、計器気象状態における訓練項目が必要として、シミュレーターによる定期訓練の科目にローデータで手動操縦の進入、進入復行の科目を追加したほか、教育だけで補完できないオートフライトシステムの特徴を考慮し、技量向上ミーティングで継続して理解浸透をはかり、継続して実施するとしています。
